Lomber Disk Hernisi(Bel Fıtığı)




Anatomi:

Ortada yumuşak, jelatin kıvamında nükleus pulposus, etrafında sert anulus fibrosus ve omurga cismi yüzeyinde kartilaginöz end plate (son plak) ile sınırlanmıştır. Lomber bölgede sinir kökü, benzer şekilde numaralanmış omurga pedikülünün medialinden aşağı doğru seyreder ve pedikülün altındaki foramenden omurgayı terk eder. Örn. L4-5 mesafesinde duradan L5 sinir kökü çıkar, L5 omurgasının pedikülünün altındaki foramenden omurgayı terk eder. İntervertebral disk ~18 yaşına kadar arteriyel kanla beslenir. 20 yaşlarının sonu 30 yaşlarının başında nükleus pulposusun hepsi, anulus fibrosusun periferal kısmının çoğunun vasküler beslenmesi oblitere olur. Bu yaştan sonra çevreden diffüzyonla beslenir. Nükleus pulposusun su içeriği azalır ve diskin doğal elastikiyeti bozulur. Böylece kuvvetleri nonlineer ve asimetrik biçimde iletir. Anulusun zamanla frajil hale gelmesi ve nükleusun su kaybederek fragmanlar halinde parçalanması herniyasyonu kolaylaştırır. Bu nedenle disk hernisi orta yaşlarda (40-50 yaş) yoğunluk gösterir. 20 yaşından önce çok nadirdir. Dejenerasyonunun ilerlemesi ile nukleus pulposus fibrozise dönüşür, disk mesafesi daralır, omurga hareketleri azalır, anulusa kuvvetlerin dağılımı tamamen kaybolur. Bu nedenle disk herniyasyonu yaşlılarda (60 yaş sonrası) çok nadirdir.

Risk faktörleri;

Obesite, sigara içimi ve kötü fiziksel koşullar. Hareketli ve hareketsiz bölgeler arasındaki geçiş bölgesi hareket esnasında daha fazla strese maruz kalır. Böylece insanlarda alt servikal ve alt lomber intervertebral disklerde daha sık dejeneratif değişiklikler görülür.Disk herniyasyonunun seviyelere dağılımı:

L1-2 %0.5,

L2-3 %1,

L3-4 %3-4,

L4-5 %45,

L5-S1 %50.

Nükleus pulposus normal konfugirasyonundan dışarıya herhangi bir yönde herniye olabilir.

Nükleus pulposus kısmen posterior olarak yerleştiğinden ve posteriorda anulus fibrosusun daha az lamelleri olduğundan, ve post. long. lig. posterior orta hatta anulus fibrosusu kuvvetlendirdiğinden dolayı disk herniyasyonlarının çoğu parasantral (%34) yöne olur. Daha az sıklıkta santral (%26) foraminal (%3-7) ve ekstraforaminal (%4-10) herniyasyon olabilir. 


Disk hernilerinin sınıflandırılması

Bulging (taşmış disk) disk:
Komşu vertebral disk kenarlarını aşan hafif konveks görüntü. 
Prolapse disk:
     Anulus fibrosusdaki parsiyel defektten diskin posterior herniyasyonu.
Ekstrüde (patlamış) disk: 
    Anulus fibrosusdaki defektten diskin posterior herniyasyonudur.
Sekestre disk (serbest fragman): 
     Anulus fibrosusdaki defektten nükleus pulposusun ekstrüde olması, ve bu ekstrüde fragman ile herniye olmamış disk arasında ilişkinin olmayışı. Fragman post. long. lig.a anterior veya posterior, disk mesafesine süperior veya inferior, veya nadiren intradural olabilir.

    Bulging, prolapse, ekstrüde ve sekestre disk ayırımı prognozun belirlenmesine ve tedavi planlamasına yardım eder.

Semptomlar

1. Bel ve bacak ağrısı: Çoğunda ilk semptom olarak bel ağrısı vardır. Anulusun kabarması posteriorda yerleşen sinovertebral duyu sinirlerine bası yaparak ağrıya neden olur. Sinir köküne bası yaparak ciddi radiküler ağrıya ve adale gücü ve/veya duyu değişikliklerine neden olur.
İnflamasyon semptomları arttırır. Çok uzun süre herhangi bir pozisyonda (oturur, ayakta durur veya yatar) kalmak tipik olarak ağrıyı arttırır, sık pozisyon değişikliklerini gerektirir. Öksürmek, hapşırmak veya dışkılamada ıkınma ile ağrı şiddetlenir. Diz ve kalçayı fleksiyona getirmekle ağrı azalır.

2. Alt ekstremitede ilgili sinir kökünün inerve ettiği alanda adale gücü, duyu ve/veya refleks değişiklikleri olabilir.

3. Nörojenik klodikasyon: Yürüme ile; tek veya iki taraflı kalça, uyluk, veya bacakta ağrı, karıncalanma ve uyuşmanın artması, bazen kuvvet kaybı, oturma, çömelme veya yatma ile semptomların hafiflemesi. Sıklıkla lomber stenozu olan hastalarda görülür.

4. Alt üriner sistem semptomları: Azalmış mesane duyusu en erken bulgudur; daha sonra üriner sıkışma, miksiyon sonrası artmış rezidüyü içeren “irritatif” belirtileri görmek seyrek değildir; radikülopatide daha az sıklıkla enürezis ve damlama inkontinansı tarif edilir.

5. Kauda ekuina sendromu: Muhtemel bulgular:

a) Sfinkter bozukluğu (üriner retansiyon, üriner ve/veya fekal inkontinans, anal sfinkter tonusu: %60-80’inde azalır)
b) Eyer şeklinde anestezi
c)Önemli adale gücü kaybı
d) Bel ve/veya bacak ağrısı
e) Aşhil veya patella refleksinin bilateral kaybı olabilir
f) Seksüel disfonksiyon (genellikle daha geç bir zamana kadar tespit edilemez)

Teşhis
Direkt grafi: Direkt grafilerin çektirilmesindeki en önemli nedenlerden biri kırık, instabilite, tümör, enfeksiyon gibi hastalıklardan ayırıcı tanının yapılabilmesidir. Disk hernisi lehine bir takım bulguların görülmesi söz konusudur.
Direkt grafi bulguları: Erken dönemde; lomber lordozda düzleşme, skolyoz, disk mesafesinde hafif yükseklik azalması Geç dönemde; disk mesafesi yüksekliğinin azalması, osteofitler, end plate’lerde düzensizlik ve skleroz, nöral foramenlerde daralma, disk mesafesi içinde gaz (vakum disk fenomeni).

MRG: Disk hernisi ve pek çok spinal hastalığın tanısında BT ve miyelografinin yerini almıştır.

Tedavi

A-Konservatif tedavi:

1.İlaç tedavisi;
2.Yatak istirahati;
3.Fizik tedavi;
4.Eğitim;

B-Cerrahi tedavi: